Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция (HIFU) рака предстательной железы
В развитых странах рак предстательной железы (РПЖ) является наиболее распространенным злокачественным заболеванием у мужчин и второй причиной смерти от рака после рака легких. В 2013 РПЖ занял третье место в структуре онкологических заболеваний среди мужского населения России, зафиксировано 29158 новых случаев заболевания. 9535 пациентов умерли от рака простаты в 2013. Радикальная простатэктомия (РПЭ) и лучевая терапия (ДЛТ) являются стандартами лечения пациентов с локализованным раком простаты с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет. У 30 % пролеченных больных с помощью РПЭ и ДЛТ возникает рецидив. Далее лечение включает в себя гормотерапию, что приводит к кастратрезистентному раку предстательной железы (КРРПЖ). Ранее для лечения КРРПЖ применяли вторую линию гормональной терапии, химиотерапию, достигая паллиативного результата без увеличения выживаемости. Новые схемы лечения с доцетакселом и преднизолоном показали как паллиативные результаты, так увеличение выживаемости. В течение последнего десятилетия разработаны новые малоинвазивные методы лечения РПЖ, например, брахитерапия, HIFU, криотерапии. HIFU является альтернативным выбором лечения РПЖ с низким и промежуточным риском развития прогрессии. Подходит для паллиативной терапии пациентов с ГРРПЖ, используется как спасательное местное лечения после рецидива РПЭ, ДЛТ. Основная цель данного исследования заключается в оценке результатов HIFU лечения РПЖ у пациентов с низким и высоким риском развития прогрессии, местного рецидива после ДЛТ и РПЭ, ГРРПЖ.Основные принципы HIFU
Первая работа, посвященная потенциальным возможностям HIFU появилась в 1942. Позже братья Фрай применили ультразвуковую абляцию у пациентов с болезнью Паркинсона и другими неврологическими расстройствами. Исследования по применению HIFU в нейрохирургии продолжались в 50-60-е годы прошлого столетия. В 1956 г. Буров впервые предположил, что HIFU может быть использован при лечении злокачественных опухолей. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография (МРТ) сделали доступным контроль над лечением в режиме реального времени, в связи с чем в настоящее время HIFU развивается во многих направлениях хирургии и онкологии, позволяющий осуществить абляцию новообразований.
При применении фокусированного ультразвука наблюдаются два различных физических явления: механические и кавитационные эффекты. Ультразвук вызывает повреждение ткани в результате превращения механической энергии в тепловую и механизма кавитации (рис.1).
Рис. 1. Полное разрушение опухолевой ткани благодаря коагуляционному некрозу
При HIFU возникает стимуляция иммунологического ответа, вызванного эффектом кавитации при целенаправленном воздействии фокусированного ультразвука. Значительно повышается проницаемость кровеносных сосудов, изменяется микросреда ткани опухоли, повышается проникновение опухолевых инфильтрирующих лимфоцитов в ткань опухоли (значительное повышение натуральных киллеров CD8, CD4, CD4+, NK).
Для коагуляции больших площадей ультразвуковая абляция должна осуществляться в определенном алгоритме. Это может быть достигнуто путем механического перемещения источника энергии или в электронном виде при фазированной антенной решетки. Наиболее важными параметрами HIFU являются: 1 - частота ультразвука (МГц), 2) интенсивность звука (Вт), 3 - длительность применения, 4 - интервалы импульсов (задержка времени), 5 - боковое расстояние между элементарными поражениями, 6 - продольное смещение источника энергии, 7 - глубина проникновения аппликатора.
Эти многочисленные технические параметры играют важную роль в конструкции системы HIFU для определенного органа и специального приложения. Сегодня стандартные урологические приложения используют для HIFU преобразователи с фиксированным, но регулируемой аппликатором, который перемещается механически.
Во время 15-летнего клинического опыта применения HIFU для лечения РПЖ, было доказано, что трансректальный подход под ультразвуковым контролем является безопасным методом даже без измерения температуры в «реальном времени». В течение последнего десятилетия с помощью трансректального HIFU было пролечено более 30 000 пациентов с раком простаты. Эффективность и побочные эффекты Ablatherm® (EDAP TMS SA, Франция) (рис. 2) при лечении рака простаты были изучены и подробно описаны в европейском многоцентровом исследовании.
Для коагуляции больших площадей ультразвуковая абляция должна осуществляться в определенном алгоритме. Это может быть достигнуто путем механического перемещения источника энергии или в электронном виде при фазированной антенной решетки. Наиболее важными параметрами HIFU являются: 1 - частота ультразвука (МГц), 2) интенсивность звука (Вт), 3 - длительность применения, 4 - интервалы импульсов (задержка времени), 5 - боковое расстояние между элементарными поражениями, 6 - продольное смещение источника энергии, 7 - глубина проникновения аппликатора.
Эти многочисленные технические параметры играют важную роль в конструкции системы HIFU для определенного органа и специального приложения. Сегодня стандартные урологические приложения используют для HIFU преобразователи с фиксированным, но регулируемой аппликатором, который перемещается механически.
Во время 15-летнего клинического опыта применения HIFU для лечения РПЖ, было доказано, что трансректальный подход под ультразвуковым контролем является безопасным методом даже без измерения температуры в «реальном времени». В течение последнего десятилетия с помощью трансректального HIFU было пролечено более 30 000 пациентов с раком простаты. Эффективность и побочные эффекты Ablatherm® (EDAP TMS SA, Франция) (рис. 2) при лечении рака простаты были изучены и подробно описаны в европейском многоцентровом исследовании.
Рис. 2. Прибор для HIFU терапии РПЖ: Ablaterm
Авторы сообщают о своем опыте лечения определенных групп пациентов и сформулированных на основе этих результатов стандартизированных процедурах и протоколов ведения пациентов. В начале единственным показанием для HIFU были пациентов с локализованным раком простаты, которые не были кандидатами на операцию из-за их возраста, общего состояния здоровья, сопутствующих заболеваний или пациенты, которые отказались от радикальной простатэктомии. Однако на основе клинического опыта есть основания расширить показания применения HIFU: фокальная опухоль, случайно выявленный рак простаты после ТУР, спасительная терапия при рецидивирующем раке простаты после радикальной простатэктомии, лучевой терапии или гормональной абляции, местно-распространенный рак предстательной железы в качестве адъювантной локальной терапии, гормонально резистентный рак предстательной железы. Противопоказаниями к трансректальному HIFU являются отсутствие прямой кишки, поврежденная стенка прямой кишки. Использование ТУР до HIFU позволяет удалить кальцификаты, абсцессы, уменьшить размер предстательной железы. Генерирование полости и ее последующее сжатие ректальным баллоном увеличивает доступность волн HIFU к оставшейся части железы. Большой размер простаты (> 40 мл) больше не рассматривается как противопоказание для HIFU.
Собственные наблюдения.
Проведен анализ результатов лечения 976 пациентов, которым была проведена ультразвуковая абляция рака простаты в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере с 2007 по 2014 года.
Из них с низким риском прогрессии РПЖ – 251, со среднем – 375, с высоким – 308, с местным рецидивом после ДЛТ и РПЭ – 42, соответственно.
Средний возраст составил 69,2 (52-89) лет.
Ультразвуковая абляция выполнялась под спинальной анестезией, с использованием устройства Ablatherm® (EDAP, Лион, Франция).
873 (89,4%) пациентам перед HIFU-терапией была проведена трансуретральная резекция простаты (ТУР). Показания к ТУР: объем предстательной железы больше 40 куб.см, выраженные симптомы инфравезикальной обструкции (средняя скорость при урофлоуметрии меньше 10 мл/с.
Среднее время наблюдения после лечения – 52 (3-84) месяца.
Результаты
Уровень ПСА через 72 месяца у пациентов с низким риском прогрессии РПЖ составил 0,6 (0-3,9) нг/мл, со средним риском прогрессии - 1,1 (0,2-6,8) нг/мл, с высоким - 3,4 (1,2-24,5) нг/мл и пациентов с рецидивом после ДЛТ и РПЭ 1,7 (0,4-9,9) нг/мл, соответственно. Результаты лечения представлены в таблице.
Собственные наблюдения.
Проведен анализ результатов лечения 976 пациентов, которым была проведена ультразвуковая абляция рака простаты в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере с 2007 по 2014 года.
Из них с низким риском прогрессии РПЖ – 251, со среднем – 375, с высоким – 308, с местным рецидивом после ДЛТ и РПЭ – 42, соответственно.
Средний возраст составил 69,2 (52-89) лет.
Ультразвуковая абляция выполнялась под спинальной анестезией, с использованием устройства Ablatherm® (EDAP, Лион, Франция).
873 (89,4%) пациентам перед HIFU-терапией была проведена трансуретральная резекция простаты (ТУР). Показания к ТУР: объем предстательной железы больше 40 куб.см, выраженные симптомы инфравезикальной обструкции (средняя скорость при урофлоуметрии меньше 10 мл/с.
Среднее время наблюдения после лечения – 52 (3-84) месяца.
Результаты
Уровень ПСА через 72 месяца у пациентов с низким риском прогрессии РПЖ составил 0,6 (0-3,9) нг/мл, со средним риском прогрессии - 1,1 (0,2-6,8) нг/мл, с высоким - 3,4 (1,2-24,5) нг/мл и пациентов с рецидивом после ДЛТ и РПЭ 1,7 (0,4-9,9) нг/мл, соответственно. Результаты лечения представлены в таблице.
Таблица – результаты лечения по группам пациентов
Безрецидивная выживаемость по Каплану-Мейеру у всей группы больных составила 79,2 % при 7- летнем наблюдении (рис.3). Через 7 лет безрецидивная выживаемость составила 93,9 % у пациентов с низким риском, 91,8 % со средним риском, 69,5% с высоким риском и 75,4 % с местным рецидивом после ДЛТ и РПЭ (рис.4).
Безрецидивная выживаемость по Каплану-Мейеру у всей группы больных составила 79,2 % при 7- летнем наблюдении (рис.3). Через 7 лет безрецидивная выживаемость составила 93,9 % у пациентов с низким риском, 91,8 % со средним риском, 69,5% с высоким риском и 75,4 % с местным рецидивом после ДЛТ и РПЭ (рис.4).
Рис. 3. Выживаемость после HIFU терапии
Рис. 4. Выживаемость после HIFU по группам пациентов
Осложнения
Учащенное мочеиспускание в первый месяц после вмешательства отмечалось у 185 (19 %) пациентов.
Стрессовое недержание мочи I-II степени у 317 (32,5%) пациентов (купировалось в течение 3-6 месяцев)
Стриктуры простатического отдела уретры определялись у 156 (16%) пациентов (проведена ТУР стриктуры)
Уретрально-прямокишечный свищ был у 3 (0,3%) пациентов (закрылся самостоятельно в течении 6 месяцев) .
Количество осложнений в группах первичного и спасительного HIFU отличались незначимо (p=0,035).
Заключение. Использование HIFU является эффективным методом лечения первичного рака предстательной железы, спасительной терапией местного рецидива после ДЛТ и РПЭ, адъювантной паллиативной терапией при местно-распространенном раке предстательной железы.
Ультразвуковая абляция представляет собой один сеанс неинвазивной терапии с небольшим числом послеоперационных осложнений с возможностью проведения у пациентов в любом возрасте и состоянии здоровья.
Заключение. Использование HIFU является эффективным методом лечения первичного рака предстательной железы, спасительной терапией местного рецидива после ДЛТ и РПЭ, адъювантной паллиативной терапией при местно-распространенном раке предстательной железы.
Ультразвуковая абляция представляет собой один сеанс неинвазивной терапии с небольшим числом послеоперационных осложнений с возможностью проведения у пациентов в любом возрасте и состоянии здоровья.
